NOM COMPLET (*)
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE (*)
COURRIEL (*)
SERVICES DEMANDÉS (*)
DISPONIBILITÉ
LANGUE DE TRAITEMENT
THÉRAPEUTE PRÉFÉRÉ
JOUR ET HEURE PRÉFÉRÉS (NON GARANTI)
DATE DE NAISSANCE (*)
VEUILLEZ DÉCRIRE POURQUOI VOUS DEMANDEZ DES SERVICES :
(*)
Si vous êtes en situation d'urgence, vous pouvez appeler la Ligne de crise en santé mentale (bilingue) service 24h/24 au 613-722-6914 * Sans frais 1-866-996-0991 ou vous rendre à la salle d'urgence la plus proche ou composez le 911.